ABSTRACT
ANTECEDENTES Solicitud presentada por el Comité Farmacoterapéutico del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas, en relación con la evaluación y aprobación de Lenvatinib y Sorafenib, en el tratamiento de cáncer diferenciado de tiroides irresecable o metastásico, refractario a tratamiento con yodo radioactivo. ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA DE INFORMACIÓN: Pregunta Clínica: En los pacientes con cáncer diferenciado de tiroides irresecable o metastásico, refractario a tratamiento con yodo radioactivo, ¿es eficaz y seguro el tratamiento con inhibidores multiquinasas? Recolección de los Manuscritos a Revisar: Tipos de estudios: La estrategia de búsqueda sistemática de información científica para el desarrollo del presente informe se realizó siguiendo las recomendaciones de la Pirámide jerárquica de la evidencia propuesta por Haynes y se consideró los siguientes estudios: Sumarios y guías de práctica clínica. Revisiones sistemáticas y/o meta-análisis. Ensayos Controlados Aleatorizados (ECA) â Estudios Observacionales (cohortes, caso y control, descriptivos) No hubo limitaciones acerca de la fecha de publicación o el idioma para ningún estudio. Fuentes de información: De acceso libre. Bases de datos: Pubmed, Cochrane. Fecha de búsqueda: La búsqueda sistemática incluyó a todos los estudios publicados sin límite de antigüedad. Términos de Búsqueda: Considerando la pregunta PICO se construyó dos estrategias de búsqueda, sin restricciones en el idioma ni en periodo de publicación. DISCUSIÓN: Tomando los criterios para un marco de valor de la Health Technology Assessment International (2018)28 para la toma de decisiones y formulación de la recomendación, se describe: La calidad de la evidencia es alta. La evidencia analizada ha consistido en revisiones sistemáticas tanto con meta análisis y de red, los cuales encabezan la pirámide de calidad de evidencia, así como ECA, GPC y ETS de agencias reconocidas. Los ensayos clínicos muestran que lenvatinib y sorafenib son efectivos para retrasar la progresión de la enfermedad, pero hay una tasa de respuesta más alta con lenvatinib y puede retrasar la progresión por más tiempo. Evaluación económica en la región no se tiene, sin embargo, en Reino Unido se realizó una, en la cual, las estimaciones de rentabilidad son más altas de lo que NICE normalmente considera aceptable. Pero los tratamientos aumentan la duración de la vida y no hay otros tratamientos disponibles para la afección. Además, las estimaciones de rentabilidad no capturan los beneficios de que las personas tengan una respuesta al tratamiento, es decir, una mejora de los síntomas. CONCLUSIONES: El cáncer de tiroides es una enfermedad oncológica de buen pronóstico en la mayoría de los casos. Existe un porcentaje de pacientes que desarrollará una progresión recurrencia o enfermedad metastásica refractaria a yodo radioactivo, siendo esta, de mal pronóstico. El tratamiento sistémico para los pacientes con CDT - RR se basa en inhibidores multiquinasas: Sorafenib y Lenvatinib. Sorafenib y Lenvatinib, han demostrado eficacia sobre placebo respecto a la SLP, sin embargo, también se ha demostrado la presencia de EA que han llevado a reducción de dosis y/o interrupción del tratamiento. Nuestro análisis para evaluar el beneficio neto de ambas tecnologías en base a los ECAs fase 3, demuestra una superioridad de Lenvatinib sobre Sorafenib. Las RS analizadas han demostrado la eficacia de ambos IMK versus placebo y una mayor eficacia de Lenvatinib sobre Sorafenib, a pesar de la mayor cantidad de eventos adversos. No se cuenta con evaluaciones económicas en la región, sin embargo, en la EE realizada por la NICE, se concluyó que a pesar de no ser costo - efectiva, al tratarse de una enfermedad rara, ambas drogas deben ser aprobadas para el manejo de pacientes con CDT - RR. Por lo expuesto, la UFETS en consenso con el Comité de ETS, concluye que Sorafenib y Lenvatinib, son alternativas de terapia en pacientes con CDT - RR con una preferencia de uso para Lenvatinib sobre Sorafenib.
Subject(s)
Humans , Thyroid Neoplasms/drug therapy , Protein Kinase Inhibitors/therapeutic use , Sorafenib/therapeutic use , Iodine Radioisotopes/adverse effects , Cost-Benefit AnalysisABSTRACT
INTRODUCCIÓN: El presente dictamen expone la evaluación de la eficacia y seguridad de tirotropina recombinante (rhTSH) en pacientes adultos posoperados de cáncer de tiroides diferenciado (CTD), sin contraindicación de suspensión del reemplazo hormonal con hormona tiroidea exógena (THW) y que requieren terapia radioablativa (RAI). El cáncer de tiroides es la neoplasia endocrina más frecuente. Entre 2012 y 2016, la incidencia de cáncer de tiroides en Estados Unidos fue de 15.8/100 000 habitantes. En oposición a la alta incidencia, la mortalidad en el mismo periodo de tiempo se estimó en 0.5/100 000 hombres y mujeres. El año 2017, se diagnosticaron 637 nuevos casos de cáncer de tiroides en el Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas de Perú. Estudios poblacionales sugieren que entre el 70 % y 90 % de los casos corresponderían al sobrediagnóstico1 de lesiones asintomáticas detectadas durante exámenes de rutina. El tratamiento de los pacientes con cáncer de tiroides diferenciado (CTD) se basa en tres actividades: la resección quirúrgica del tumor, la terapia radioablativa con yodo (RAI) y la terapia de reemplazo hormonal con hormona tiroidea exógena. Para realizar la RAI, el tejido tiroideo remanente debe absorber el yodo radioactivo (I 131). La absorción y retención del I131 se consigue aumentando el nivel de hormona estimulante de la tiroides (TSH, por sus siglas en inglés). La terapia de reemplazo hormonal suprime la TSH; por lo tanto, la forma más sencilla de estimular la producción de TSH es suspender la terapia de reemplazo hormonal. Sin embargo, la suspensión de la terapia de reemplazo hormonal (THW, por sus siglas en inglés) también induce hipotiroidismo clínico secundario debido a la falta de hormona tiroidea. Actualmente, en EsSalud, los pacientes con CTD que requieren RAI del tejido tiroideo remanente son preparados mediante THW, excepto para los pacientes que tienen contraindicación de THW. De acuerdo con lo señalado en el Dictamen Preliminar de Evaluación de Tecnología Sanitaria N° 053-SDEPFYOTS-DETS- IETSI-2019 del IETSI, la tirotropina recombinante humana (rhTSH, por sus siglas en inglés) puede utilizarse en pacientes con contraindicación de THW, así el paciente puede acceder a la RAI sin el riesgo que conlleva la THW. La TSH recombinante humana (rhTSH, por sus siglas en inglés) es una forma recombinante de la TSH humana desarrollada para elevar los niveles de TSH antes del escaneo con I131 de la realización de la prueba de tiroglobulina y antes del procedimiento de RAI. El uso de rhTSH estimula la captación de yodo por la tiroides, de este modo la radiación del I131 usado en la RAI elimina las células neoplásicas que no fueron extraídas durante la cirugía. Adicionalmente, con rhTSH no hay necesidad de la THW, por lo tanto, se evita el hipotiroidismo secundario a THW. METODOLOGÍA: Se llevó a cabo una búsqueda sistemática de la literatura con respecto a la eficacia y seguridad de rhTSH en el tratamiento de pacientes adultos posoperados de CTD, que requieren RAI y no tienen contraindicación de THW. Se realizó tanto una búsqueda sistemática como una búsqueda manual en las páginas web de grupos dedicados a la investigación y educación en salud que elaboran guías de práctica clínica (GPC) y evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS). RESULTADOS: En la presente sinopsis se describe la evidencia disponible según el tipo de publicación, siguiendo lo indicado en los criterios de elegibilidad. CONCLUSIONES: El presente dictamen preliminar tuvo como objetivo evaluar la evidencia disponible la eficacia y seguridad de rhTSH en términos de: sobrevida global, calidad de vida e incidencia de eventos adversos, en comparación con placebo, para el tratamiento de pacientes adultos posoperados de CTD sin contraindicación de THW, y que requieren RAI. Tras la búsqueda sistemática de literatura, se incluyeron tres GPC (Pacini et al. 2012; Haugen et al. 2016; Pacini et al. 2016), dos ETS (Deminco, Alemán, y Pérez-Galán 2011; CCATES 2016) y una RS con MA (Xu et al. 2015) como evidencia para responder la pregunta PICO de interés del presente dictamen preliminar. Con respecto a lo expuesto previamente, el equipo técnico del IETSI valoró los siguientes aspectos: i) El CTD es una enfermedad infrecuente y de buen pronóstico, y, ii) La evidencia disponible sugiere que rhTSH y THW tienen resultados similares en eficacia y calidad de vida en pacientes con CTD que son preparados para la RAI. Por todo lo expuesto, el IETSI no aprueba el uso de rhTSH como parte del tratamiento de pacientes adultos posoperados de cáncer de tiroides diferenciado que requieren terapia radioablativa y no tienen contraindicación de suspensión del reemplazo hormonal con hormona tiroidea exógena.
Subject(s)
Humans , Thyroid Neoplasms/drug therapy , Thyrotropin/therapeutic use , Ablation Techniques/methods , Efficacy , Cost-Benefit AnalysisABSTRACT
INTRODUCCIÓN: El presente dictamen expone la evaluación de la eficacia y seguridad de lenvatinib, comparado con la mejor terapia de soporte, en pacientes adultos con cáncer de tiroides diferenciado, metastásico, refractario a yodo radioactivo. El cáncer de tiroides diferenciado es el más frecuente de todos los cánceres tiroideos (90 %) con una tasa de supervivencia a los 10 años de aproximadamente 90 %. No obstante, los pacientes con cáncer de tiroides diferenciado metastásico (CTDm) tienen una tasa de supervivencia a los 10 años de alrededor del 10 %. La opción terapéutica de primera línea para el CTDm es la cirugía parcial o total de la glándula, seguida de radioterapia con yodo y supresión de la hormona estimulante de tiroides (TSH, por sus siglas en inglés) en los casos pertinentes. Por otro lado, cuando el CTDm es catalogado como refractario al yodo radioactivo, las opciones terapéuticas implican el uso de inhibidores de la tirosina kinasa (ITK). Actualmente en EsSalud, no existe una alternativa de tratamiento para los pacientes con CTDm que presentan refractariedad al yodo radioactivo. Por ello, los especialistas de la institución han enviado al IETSI la solicitud de evaluación del ITK lenvatinib para dicha población. METODOLOGÍA: Se realizó una búsqueda sistemática de literatura con el objetivo de identificar evidencia sobre la eficacia y seguridad de lenvatinib, comparadas con la mejor terapia de soporte, en pacientes adultos con cáncer de tiroides diferenciado, metastásico, refractario a terapia ablativa con yodo radioactivo. Se utilizó la base de datos The Cochrane Library, PubMed, LILACS y el metabuscador TRIP Database, priorizándose la evidencia proveniente de revisiones sistemáticas o meta-análisis de ensayos clínicos controlados y aleatorizados. Asimismo, se realizó una búsqueda dentro de bases de datos pertenecientes a grupos que realizan evaluación de tecnologías sanitarias y guías de práctica clínica, incluyendo el Scottish Medicines Consortium (SMC), el National Institute for Health and Care Excellence (NICE), la Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH), la Haute Autorité de Santé (HAS), el Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG), además de la Base Regional de Informes de Evaluación de Tecnologías en Salud de las Américas (BRISA). Se hizo una búsqueda adicional en la página web de clinicaltrials.gov, para poder identificar ensayos clínicos en curso o que no hayan sido publicados para, de este modo, disminuir el riesgo de sesgo de publicación. La búsqueda sistemática se basó en una metodología escalonada, la cual consistió en la búsqueda inicial de estudios secundarios (tipo revisiones sistemáticas de ensayos clínicos) que respondan a la pregunta PICO, seguida de la búsqueda de estudios primarios (tipo ensayos clínicos aleatorizados). RESULTADOS: Se describe la evidencia disponible de acuerdo al tipo de publicación encontrada. CONCLUSIONES: El objetivo del presente documento fue evaluar la eficacia y seguridad de lenvatinib, comparado con la mejor terapia de soporte, en el tratamiento de pacientes adultos con diagnóstico de cáncer de tiroides diferenciado, metastásico, refractario a yodo radiactivo. La búsqueda sistemática de la literatura, realizada con fecha diciembre de 2019, permitió identificar al estudio SELECT como el único ensayo clínico controlado que evaluó la eficacia y seguridad de lenvatinib en la condición de interés de la pregunta PICO. La evidencia del estudio SELECT muestra que lenvatinib, en comparación con el placebo, aumenta la SLP y la TRO en pacientes con CTDm refractario a yodo radiactivo. Sin embargo, estos resultados no se tradujeron en una mayor SG con lenvatinib, en comparación con el placebo. Sumado a ello, el estudio reportó una mayor tasa de EA totales, EA de grado 3 o 4, EA serios, discontinuación del tratamiento debido a EA, y muertes debido a EA, con lenvatinib en comparación con el placebo. Considerando esta alta toxicidad, surge una preocupación respecto a la ausencia de información sobre la calidad de vida de lenvatinib versus el placebo. Lo anterior indica que lenvatinib es un medicamento altamente tóxico, que no ha demostrado un beneficio en términos de desenlaces finales y clínicamente relevantes para el paciente como SG o calidad de vida, sino que únicamente ha demostrado tener efectos en desenlaces intermedios que no han probado predecir los desenlaces clínicos de relevancia desde la perspectiva del paciente. De este modo, se evidencia un alto grado de incertidumbre en relación al balance riesgo-beneficio de lenvatinib versus la mejor terapia de soporte en nuestra población de interés, pues la evidencia proveniente del ensayo SELECT no permite identificar una ganancia clínica neta con lenvatinib. En consecuencia, se concluye que no existen argumentos técnicos que justifiquen la aprobación de uso de lenvatinib en la institución. Por lo expuesto, el IETSI no aprueba el uso de lenvatinib como tratamiento en pacientes adultos con diagnóstico de cáncer de tiroides diferenciado, metastásico, refractario a yodo radioactivo.
Subject(s)
Humans , Thyroid Neoplasms/drug therapy , Receptor Protein-Tyrosine Kinases/antagonists & inhibitors , Iodine Radioisotopes/adverse effects , Efficacy , Cost-Benefit AnalysisABSTRACT
INTRODUCCIÓN: El presente dictamen expone la evaluación de la eficacia y seguridad de tirotropina recombinante en pacientes adultos posoperados de cáncer de tiroides diferenciado con contraindicación de suspensión del reemplazo hormonal con hormona tiroidea exógena y que requieren terapia radioablativa. El cáncer de tiroides es una neoplasia infrecuente (incidencia mundial alrededor de 15.0/100 000 varones y 22.0/100 000 mujeres); aunque se estima que entre el 70 % y 90 % de estos casos corresponde a un sobrediagnóstico. Se estima que la sobrevida a los 5 años es del 98.1 %, aproximadamente. En Perú, en el año 2017, se diagnosticaron 637 nuevos casos de cáncer de tiroides en el Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas. El cáncer de tiroides que se forma a partir de las células epiteliales foliculares se denomina cáncer de tiroides diferenciado (CTD). TECNOLOGÍA SANITARIA DE INTERÉS: Tirotropina Recombinante Humana: La TSH es un estimulante específico de la tiroides, esencial para la función tiroidea, promoviendo la captación de yodo, la síntesis de tiroglobulina, y el crecimiento celular. Los CTD mantienen algunas características de la glándula tiroidea normal; entre ellas, la captación de yodo y la síntesis de tiroglobulina estimulada por la TSH. METODOLOGÍA: Se llevó a cabo una búsqueda sistemática de la literatura con respecto a la eficacia y seguridad de rhTSH en el tratamiento de pacientes adultos posoperados de CTD con contraindicación de THW y que requieren RAI. Se realizó tanto una búsqueda sistemática como una búsqueda manual en las páginas web de grupos dedicados a la investigación y educación en salud que elaboran guías de práctica clínica (GPC) y evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS). RESULTADOS: No se encontró evidencia que responda directamente al objetivo del presente dictamen preliminar La presente evaluación de tecnología sanitaria muestra la evidencia indirecta encontrada luego de una búsqueda sistemática, con respecto. a la eficacia y seguridad de rhTSH en términos de: sobrevida global, calidad de vida e incidencia de eventos adversos, en comparación con THW, para el tratamiento de pacientes adultos posoperados de CTD que requieren RAI. Al respecto, se identificaron tres guías de práctica clínica (GPC) elaboradas por la European Society for Medical Oncology (ESMO) en 2012, la American Thyroid Association (ATA) en 2015 y la Italian Society of Endocrinology (ISE) en 2016; dos evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS) elaboradas por El Ministerio de Salud Pública de Uruguay en 2011 y el Centro de colaboración del SUS: evaluación de tecnología & excelencia en salud (CCATES) en 2016; y, una revisión sistemática (RS) publicada en 2015. CONCLUSIONES: El equipo técnico del IETSI valoró los siguientes aspectos: i) El CTD es una enfermedad infrecuente y de buen pronóstico, pero que requiere de un tratamiento eficaz para mantener una adecuada calidad de vida, ii) Desde el punto de vista clínico, la evidencia disponible sugiere que rhTSH y THW presentan similar eficacia y seguridad como preparación para la RAI, en pacientes con CTD, iii) Dado que la población de interés del presente dictamen son pacientes con contraindicación de THW, es necesario ofrecer una alternativa que les permita recibir un tratamiento adecuado iv) La evidencia indirecta utilizada, sugiere que en pacientes con contraindicación de THW, el uso de rhTSH ofrecería resultados similares a los que se obtendrían con THW si no existiese dicha contraindicación. El Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación IETSI, aprueba el uso de rhTSH como parte del tratamiento de pacientes adultos posoperados de CTD que requieren RAI y tienen contraindicación de THW, según lo establecido en el Anexo N° 01. La vigencia del presente dictamen preliminar es de un año a partir de la fecha de publicación. Así, la continuación de dicha aprobación estará sujeta a la evaluación de los resultados obtenidos y de nueva evidencia que pueda surgir en el tiempo.
Subject(s)
Humans , Thyroid Neoplasms/surgery , Thyroid Neoplasms/radiotherapy , Thyrotropin/therapeutic use , Technology Assessment, Biomedical , Health Evaluation , Cost-Benefit AnalysisABSTRACT
TECNOLOGIA: Vandetanibe (Caprelsa®). INDICAÇÃO NA BULA: Tratamento de pacientes com carcinoma medular de tireoide localmente avançado irressecável ou metastático. PERGUNTA: Eficácia e segurança do vandetanibe em pacientes com câncer medular da tireoide. EVIDÊNCIAS: Vandetanibe foi melhor do que o placebo para os desfechos sobrevida livre de progressão, taxa de resposta objetiva, taxa de controle da doença e resposta bioquímica (redução dos níveis séricos de calcitonina e antígeno carcinoembrionário). Entretanto, não houve diferenças estatisticamente significativas para a sobrevida global. Outro ensaio clínico não apresentou diferenças estatisticamente significativas para a sobrevida livre de progressão entre vandetanibe e placebo. Os eventos adversos mais frequentes (qualquer grau) ocorreram em maior proporção com vandetanibe, incluindo diarreia, rash, náuseas e hipertensão. O grupo que utilizou vandetanibe apresentou maior frequência de eventos adversos sérios do que o placebo. CONCLUSÕES: Mais estudos que avaliem a eficácia e a segurança do vandetanibe, para o tratamento do câncer medular da tireoide, são necessários para uma conclusão definitiva. Há uma incerteza nos resultados de sobrevida livre de progressão e sobrevida global. Além disso, os eventos adversos são manejáveis, mas não insignificantes.(AU)
Subject(s)
Humans , Protein Kinase Inhibitors/therapeutic use , Thyroid Neoplasms/drug therapy , Brazil , Cost-Benefit Analysis , Technology Assessment, BiomedicalABSTRACT
ANTECEDENTES: El carcinoma de tiroides representa el 90 % de las neoplasias endocrinas. En EEUU, en el año 2017, se han presentado 56.870 nuevos casos, siendo tres veces más frecuente en mujeres que en hombres, con una mortalidad de 0.5 casos por 100.000 habitantes. En el Perú, en el año 2012, el cáncer de tiroides representó el 3.3 % de las neoplasias malignas, 7 casos por 100,000 habitantes, presentándose el 83.0% de estos en mujeres. El objetivo del presente dictamen metodológico fue evaluar la validez de la sobrevida libre de progresión (SLP) como desenlace subrogado de la sobrevida global (SG) o la calidad de vida en pacientes con carcinoma de tiroides diferenciado, metastásico, irresecable, refractario a tratamiento con yodo radioactivo. METODOLOGÍA: Se realizó una búsqueda sistemática de ensayos clínicos aleatorizados (ECA) y revisiones sistemáticas (RS), con o sin metaanálisis (MA) en U.S. National Library of Medicine (PubMed/MEDLINE) y una búsqueda libre en Google Scholar hasta diciembre del 2017. Se propuso como criterios de evaluación los estudios de Buyse et al., 2000, que se basan en valorar la correlación a nivel individual y a nivel de un ECA, y los puntos de corte de la metodología descrita por el Instituto de Calidad y Ciencias de la Salud (IQWiG, por sus siglas en alemán Institut für Qualitát und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen) de Alemania para determinar la validez de la SLP como un desenlace como subrogado de la SG o calidad de vida en pacientes con carcinoma de tiroides diferenciado, metastásico, irresecable, refractario a tratamiento con yodo radioactivo. RESULTADOS: Tras la búsqueda de la literatura, no se encontraron estudios que permitan evaluar la validez de la SLP como desenlace subrogado de la SG o calidad de vida en pacientes con carcinoma de tiroides diferenciado, metastásico, irresecable, refractario a tratamiento con yodo radioactivo. CONCLUSIONES: No se encontró evidencia científica que valide la capacidad predictiva de la SLP sobre SG o de calidad de vida en pacientes con carcinoma de tiroides diferenciado, metastásico, irresecable, refractario a tratamiento con yodo radioactivo. En consecuencia, no es posible establecer que la SLP sea un desenlace s Abrogado de la SG o calidad de vida en estos pacientes.(AU)
Subject(s)
Humans , Drug Resistance , Global Burden of Disease , Iodine Radioisotopes/adverse effects , Quality of Life , Thyroid Neoplasms , Cost-Benefit Analysis , Technology Assessment, BiomedicalABSTRACT
ANTECEDENTES: El carcinoma de tiroides es la neoplasia endocrina más frecuente, llegando a representar aproximadamente el 90 % de ellas. Sólo en EEUU, en el año 2017 se han presentado 56,870 nuevos casos, siendo tres veces más frecuente en mujeres (21 vs 7 casos por 100,000 habitantes), y con una mortalidad de 2,010 casos (0.5 casos por 100,000 habitantes). En el Perú, en el año 2012, el cáncer de tiroides representó el 3,3 % de las neoplasias malignas, presentando una incidencia estandarizada de 7,0 casos por 100,000 habitantes, presentándose el 83,0 % en mujeres. El objetivo del presente dictamen metodológico fue evaluar la validez de la tasa de respuesta objetiva (TRO) como desenlace subrogado de la sobrevida global (SG) o la calidad de vida en pacientes con carcinoma de tiroides diferenciado. metastásico, irresecable, refractario a tratamiento con yodo radioactivo. METODOLOGÍA: Se realizó una búsqueda sistemática de ensayos clínicos aleatorizados (ECA) y revisiones sistemáticas (RS), con o sin metaanálisis (MA) en U.S. National Library of Medicine (PubMed/MEDLINE) y una búsqueda libre en Google Scholar hasta diciembre del 2017. Se propuso como criterios de evaluación los estudios de Buyse et al., 2000, que se basan en valorar la correlación a nivel individual y a nivel de un ECA, y los puntos de corte de la metodología descrita por el Instituto de Calidad y Ciencias de la Salud (IQWiG, por sus siglas en aleman Institut für Qualitát und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen) de Alemania para determinar la validez de la TRO como un desenlace como subrogado de la SG o calidad de vida en pacientes con carcinoma de tiroides diferenciado, metastásico, irresecable, refractario a tratamiento con yodo radioactivo. RESULTADOS: Tras la búsqueda de la literatura, no se encontró evidencia que permita evaluar la validez de la TRO como desenlace subrogado de la SG o calidad de vida en pacientes con carcinoma de tiroides diferenciado, metastásico. irresecable, refractario a tratamiento con yodo radioactivo. CONCLUSIONES: No se encontró evidencia científica que permita validar la TRO sobre SG, o de calidad de vida en pacientes con carcinoma de tiroides diferenciado, metastásico, irresecable, refractario a tratamiento con yodo radioactivo. En consecuencia, no es posible establecer que la TRO sea un desenlace subrogado de SG o calidad vida en estos pacientes.(AU)
Subject(s)
Humans , Drug Resistance , Global Burden of Disease , Iodine Radioisotopes , Quality of Life , Thyroid Neoplasms , Cost-Benefit Analysis , Technology Assessment, BiomedicalABSTRACT
INTRODUCCIÓN: Antecedentes: El Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación (IETSI) ha recibido la solicitud de evaluar el uso e la seguridad y eficacia de sorafenib en el tratamiento de pacientes con diagnóstico de carcinoma de tiroides, metastásico, irresecable, refractario a tratamiento con yodo radioactivo detnro del sistema de EsSalud, indicación actualmente no contempla en el petitorio de medicamentos.Generalidades: El cáncer de tiroides es la neoplasia endocrin más frecuente, representando más del 90% de todas las neoplasias endocrinas. Se estima que a nível mundial la incidencia de cáncer de tiroides es mayor en los países desarrollados que en los países en desarrrollo, específicamente 11.1 casos por cada 100 000 habitantes y 4.7 casos por cada 100 000 habitantes, respectivamente. Sin embargo, la mortalidad por cáncer de tiroides es menos en los países desarrollados que en los países en desarrollo, específicamente 0.4 muertes por cada 100 000 habitantes y en 0.7 muertes por cada 100 000 habitantes, respectivamente. Tecnología Sanitaria de Interés: Sorafenib: Sorafenib es un compuesto sintético, inhibidor de quinasas múltiple con capacidad de inhibir tanto los VEGFR-1, VEGFR-2, VEGFR-3 y el receptor beta del factor de crecimiento derivado de las plaquetas, así como la expresión de los genes RET (incluyendo la translocación RET/PTC), RAF (incluyendo la mutación BRAFV600E, C-RAF y B-RAF), c-kit y Flt-3 (25,26).Desde el punto de vista farmacológico, sorafenib alcanza concentraciones séricas máximas a las 2.5-12-5 horas post administración oral, pero se asocia con una biodisponibilidad del 38%-49% que disminuye significativamente con la ingesta de grasas. METOLOGÍA: Estrategia de Búsqueda: La presente evaluación de tecnología fue preparada y revisada por el equipo técnico del IETSI. Las siguientes fuentes ha sido revisadas y consultadas con la intención de buscar la mejor evidencia disponible que directamente responda a la pregunta PICO de esta evaluación. American Thyroid Association (ATA) de los Estados Unidos, British Thyroid Association (ETA) del Reino Unido, Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH), Cochrane Library, Canadian Agency for Drugs and Technologies in Helath (CADTH), Cochrane Library, Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literatura (CINAHL), Embase, European Society of Medical Oncology (ESMO) de Europa, European Thyroid Association (ETA) de Europa, Institute for Health Technology Assessment Ludwing Boltzmann Gelsellschaft (LBIHTA) de Austria, Medline/Pubmed, National Guideline Clearinghouse (NGC) de los Estados Unidos, National Institute for Health Research (NIHR) del Reino Unido, Scopus, Scopus, Scottihs Medicines Consortium (SMC), Translating Research into Practice (TRIP Database)Web of Science. RESULTADOS: Luego de revisar un total de 853 referencias resultados de nuestra búsqueda bibliográfica, logramos filtrar 166 referencias relevantes para nuestra pregunta PICO de interés, de los cuales sólo 21 referencias fueron finalmente selecionadas para nuestro análisis, toda vez que constituían referencias que respondían a la pregunta PICO de interés de este dictamen, incluyendo tres guias de práctica clínica, tres meta-análisis, una evaluación de tecnología y 14 referencias todas procedentes de un ensayo clínico de fase III. CONCLUSIONES: A la fecha no se dispone de evidencia que sustente de maera consistente un beneficio neto de sorafenib como alternativa de tratamiento más eficaz, segura en el manejo de pacientes con diagnóstico carcinoma de tiroides, metastásico, irresecable, refractario a tratamiento con yodo radioactivo. La evidencia disponible, sugiere que sorafenit tiene una ventaja relativa sobre el placebo solo en términos de desenlaces intermedios como la sobrevida libre de progresión y tasa de respuesta parcial, pero no se tiene evidencia que éstas se traduzcan en un beneficio en cuanto a desenlaces clínicos finales de alta relevancia desde la perspectiva del paciente, como la sobrevida global y la calidad de vida; es más, existe evidencia consistente que sorafenib conctituye un riesgo mayor eventos adversos serios y evidencia que sugiere que este medicamento puede incrementar el riesgo muerte por cualquier causa durante el lapso de seguridad del tratamiento. El hecho que la evidencia al momento existente establece que las ganancias atribuibles al sorafenib se da solo en desenlaces clínicos intermedios de relativo significado clínico desde la perspectiva del paciente (como la sobrevida livre de progresión y tasa de respuesta), que no se traducen en otros desenlaces de alta relevancia para el paciente (como la sobrevida global y la calidad de vida), y que ocurre a costa de un mayor riesgo (con evidencia bastante consistente incluso proveniente de meta-análisis) de muerte por culquier causa y de eventos adversos serios, limita seriamente la posibilidad de recomendar el uso de este medicamento algún beneficio neto para estos pacientes.El Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación-IETSI, no aprueba el uso de sorafenib en Pacientes adultos con carcinoma de tiroides diferenciado, metastásico, irresecable, refractario a tratamiento con yodo radioactivo.
Subject(s)
Humans , Protein Kinase Inhibitors/administration & dosage , Thyroid Neoplasms/drug therapy , Thyroid Neoplasms/secondary , Antineoplastic Agents/administration & dosage , Drug Resistance , Iodine Radioisotopes/adverse effects , Neoplasm Staging , Technology Assessment, Biomedical , Treatment OutcomeABSTRACT
INTRODUCCIÓN: Antecedentes: El presente dictamen expone la evaluación de tecnología del uso de la tirotropina alfa o tirotropina recombinante humana (rhTSH, por su nombre en inglés) como preparación para realizar un rastreo corporal total (RCT) con radioyodo. Esta evaluación específica para pacientes con sospecha de recidiva de cáncer de tiroides diferenciado, en los que el retiro del tratamiento con levotiroxina no es tolerado. Aspectos Generales: El cáncer de tiroides es el tipo más común de cáncer endocrino y representa menos del 1% de todos los tumores humanos. La incidencia anula de este cáncer varia considerablemente por área geográfica, edad y sexo. Tecnología Sanitaria de Interés: En pacientes en seguimiento posterior al tratamiento de cáncer diferenciado de tiroides y en los que se sospecha recidiva del mismo se sugiere la realización pruebas diagnósticas como el RCT con radioyodo. Para realizar esta prueba en los pacientes mencionados es necesario lograr una elevación de la TSH sérica y promover la captación del marcador en el tejido facilitando su identificación. La tirotropina alfa o rhTSH es una glicoproteína heterodimérica con propriedades bioquíimicas comparables al TSH pituiario humano. La unión de esta sustancia con receptores de TSH en las células epiteliales tiroideas o en tejido tiroideo canceroso diferenciado estimula en éstas la captación de yodo y organización, así como la síntesis y secreción de Tg. METODOLOGÍA: Estrategia de Búsqueda: Se realizó una estrategia de búsqueda sistemática de la evidencia científica con respecto al uso del rhTSH para realizar un rastreo corporal total (RCT) con radioyodo para la detección de cáncer diferenciado de tiroides, intolerante la suspensión de levotiroxina, con sospecha de recurrencia. Se ralizó una búsqueda de estudios en humanos que mostraron evidencia científica en relación a los puntos desarrollados en la pregunta PICO. Se dio preferencia a estudios de tipo meta-análisis, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos aleatorizados y ensayos clínicos aleatorizados; así como a guías de práctica clínica de grupos o instituciones relevantes al tema analizado. la bibliografia usada en los artículos seleccionados, así como la inforamación disponible por entes reguladores y normativos como la Food and Drug Administration ( Administración de Drogas y Alimentos, o FDA por sus siglas en inglés) de los Estados Unidos y, a nivel nacional, la DIGEMID. RESULTADOS: Sinopsis de la Evidencia: Se realizó la búsqueda y revisión de la evidencia científica actual para la evaluación del rhTSH para realizar un rastreo corporal total (RCT) con radioyodo para la detección de cáncer diferenciado de tiroides, itolerante la suspensión de levotiroxina, con sospecha de recurrencia. Se presenta la información encontrada de acuerdo al tipo de evidencia revisada. CONCLUSIONES: La evidencia encontrada a la fecha (mayo 2016) indica que el rhTSH puede ser utilizado como una opción alternativa a la suspensión de tratamiento reemplazo hormonal tiroideo como preparación para un RCT con radioyodo en los pacientes descritos. Esta opción no ha demostrado un benefício en la precisión diagnóstica del RCT, presentado solo un benefício de corto plazo al disminuir los efectos adversos asociados a la realización de la prueba. Así, si bien la evidencia no es contundente con respecto al uso la rhTSH como una primera opción para la preparación para un rastreo corporal total con radioyodo en los pacientes descritos, esta es útil y corresponde a la única alternativa disponible actualmente como prueba diagnóstica en el caso de los pacientes que no puedan suspender el tratamiento hormonal por falta de tolerancia, definida por el médico tratante, u obras causas médicas que contraindioquen el estado hipotiroideo. El Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación, aprueba el uso de la tirotropina recombinante humana (rhTSH) como preparación para un rastreo corporal total con radioyodo en pacientes con cáncer diferenciado de tiroides posterior al tratamiento, en los que se sospecha recurrencia y que no puedan suspender el tratamiento hormonal por falta de tolerancia, definida por el médico tratante, u otras causas médicas que contraindiquen el estado hipotiroideo.
Subject(s)
Humans , Thyroxine/therapeutic use , Thyroid Neoplasms/drug therapy , Thyrotropin/administration & dosage , Iodine Radioisotopes/analysis , Neoplasm Recurrence, Local , Treatment Outcome , Cost-Benefit AnalysisABSTRACT
CONTEXTO: O câncer da tireoide é a neoplasia endócrina mais comum no mundo e pode ser dividido em câncer diferenciado da tireoide (CDT), câncer medular da tireoide (CMT) e câncer indiferenciado (anaplásico) da tireoide (CIT). O CDT é o tumor maligno da tireoide de origem de células epiteliais, sendo o câncer papilífero o principal representante desta categoria, correspondendo a 75 a 80% dos casos de CDT. Além do câncer papilífero, incluem-se dentro do grupo de CDT o câncer folicular e o câncer de células de Hürthle. O CMT é uma neoplasia originária das células C ou para-foliculares, um tipo de célula encontrada na tireoide responsável pela produção e secreção de calcitonina. São neoplasias raras, correspondendo a no máximo 5% das neoplasias malignas da glândula tireoide. O CMT pode se apresentar de diferentes formas, incluindo os casos esporádicos e os associados à mutação do proto-oncogene RET, do inglês rearranged during transfection (hereditário). TECNOLOGIA: Thyrogen® (alfatirotropina TSH recombinante humano). PERGUNTA: eficácia e segurança da alfatirotropina em pacientes com câncer diferenciado ou medular da tireoide. EVIDÊNCIAS: Foram analisadas duas revisões sistemáticas que avaliaram pacientes com câncer diferenciado da tireoide. Os resultados indicam que a administração de TSH recombinante humano resultou numa taxa de ablação semelhante ao da retirada do hormônio da tireoide para pacientes com câncer diferenciado da tireoide, mas TSH recombinante humano forneceu uma melhor qualidade de vida no momento da ablação, o que não se manteve no período de três meses. Não foram encontrados estudos que avaliassem especificamente os efeitos do TSH recombinante humano com iodo radioativo no câncer medular da tireoide.CONCLUSÕES: O tratamento pós tireoidectomia com iodo radioativo está indicado no tratamento do câncer diferenciado da tireoide, mas não para câncer medular da tireoide. Não há diferenças entre TSH recombinante humano e retirada do hormônio da tireoide para pacientes com câncer diferenciado da tireoide.
Subject(s)
Humans , Thyroid Neoplasms/drug therapy , Thyroidectomy , Thyrotropin Alfa/therapeutic use , Technology Assessment, Biomedical , Treatment OutcomeABSTRACT
A radioiodoterapia tem duas finalidades: -radioablação: utilizada após a tireoidectomia total, com o objetivo de destruir tecido tireoidiano remanescente, em geral tecido normal, e facilitar o acompanhamento com a dosagem de tireoglobulina sérica. Em geral são utilizadas atividades de 1.100 a 3.700 MBq (30 a 100 mCi); e -terapêutica: além de buscar destruir tecido remanescente, elimina micrometástases locoregionais e metástases à distância. Em geral são utilizadas atividades acima de 3.700 MBq (100 mCi). O objetivo principal da Radioiodoterapia (RIT) é a redução do risco de desfechos desfavoráveis relacionados ao tumor e não apenas facilitar o seguimento. Esta recomendação se justifica também no objetivo de se evitar complicações precoces e tardias relacionadas à exposição ao radioiodo. A atividade a ser administrada de radioiodo em pacientes com Carcinoma Diferenciado da Tireoide (CDT) varia de acordo com o objetivo do tratamento. É importante salientar que a terapia deve ser a mais eficaz possível com o menor risco de exposição à radiação necessária. Nos pacientes de baixo risco que sejam considerados como tendo benefício clínico com a RIT, o objetivo do tratamento é promover a ablação de tecido remanescente. Esta ablação pode ser definida como a ausência de captação de radioiodo em leito tireoidiano em estudo cintilográfico, ou a ausência de níveis séricos detectáveis de tireoglobulina estimulada. As doses baixas são de administração ambulatorial e que essa inclusão não trará impacto financeiro para o SUS, vez que, hoje, os doentes de baixo risco ou de risco intermediário e sem suspeita de doença residual microscópica, indicações para doses baixas, são tratados com doses de 100 mCi, que exigem internação em quartos especificamente destinados para esse tratamento e limitam o acesso a ele. Os membros da CONITEC presentes na 18ª reunião do plenário realizada nos dias 31/7 e 1/8/2013 recomendaram a ampliação de uso da iodoterapia de baixas doses (30mci e 50mci), em regime ambulatorial, para casos de carcinoma diferenciado da tireoide classificados como de baixo risco ou de risco intermediário.
Subject(s)
Humans , Ambulatory Care , Carcinoma/drug therapy , Iodine Radioisotopes/administration & dosage , Thyroid Neoplasms/drug therapy , Brazil , Cost-Benefit Analysis , Technology Assessment, Biomedical , Unified Health SystemABSTRACT
INTRODUCCIÓN: Según cifras del quinquenio 2002-2006 para Uruguay (cáncer, 2002-2006), en hombres existen 137 casos de cáncer de tiroides en todo el país, correspondiendo a una tasa ajustada de 1.49 % y una tasa cruda de 1.75%. Con respecto a las mujeres el número es 599, siendo la tasa de incidencia ajustada de 6.11% y la cruda 7.15%, con una mortalidad de 0.47%. El tratamiento primario de todas las formas de cáncer de tiroides es la cirugía. Generalmente se recomienda extraer toda la glándula, o la mayor cantidad de tejido tiroideo que se pueda extraer de una manera segura. Para determinar si todavía persisten células tiroideas, posteriormente a la tiroidectomía, en vistas a la realización de tratamientos primarios o complementarios con I 131 es necesario incrementar el nivel de TSH y así aumentar la fijación del I 131 en las células que se desea destruir. Esto se puede lograr de dos formas: generando hipotiroidismo dejando de tomar la hormona tiroidea (lo que podría generar sintomatología) para incrementar la producción de TSH natural, o administrando inyecciones de TSH humana sintética (Thyrogen®). OBJETIVOS: Determinar la eficacia y seguridad de la administración de TSH humana recombinante previo al uso de I131 en el tratamiento de pacientes con cáncer de tiroides, en los que se busca la remoción post quirúrgica de células tiroideas remanentes. MÉTODO: Se realizó una búsqueda bibliográfica de revisiones sistemáticas y ensayos clínicos aleatorizados en bases electrónicas Cochrane, Pubmed y Lilacs, que compararan ramas de tratamiento con y sin TSH humana recombinante. RESULTADOS: Los resultados para los puntos finales seleccionados de eficacia y seguridad fueron: porcentaje de ablación de restos de tiroides post cirugía, remisión parcial o completa del tumor metastásico, muerte por cualquier causa, calidad de vida, exposición a la radiación, efectos adversos y niveles de tiroglobulina. Los resultados analizados no muestran diferencias significativas entre TSH sintética y retiro de la hormona tiroidea, para el tratamiento del cáncer de tiroides en términos de porcentaje de ablación de restos de tiroides. Sin embargo se encontraron beneficios clínicos significativos en el efecto de la exposición a la radiación global y en la calidad de vida. DISCUSIÓN Y RECOMENDACIONES: La TSH sintética ha demostrado ser un fármaco eficaz y seguro para el tratamiento de pacientes con cáncer de tiroides, si bien no se encuentran diferencias significativas en el porcentaje de ablación de restos de tiroides, clínicamente mostró un beneficio significativo en la calidad de vida frente a la alternativa terapéutica. Para decidir sobre una eventual inclusión de la TSH sintética al FTM, se recomienda realizar una evaluación económica.(AU)
Subject(s)
Humans , Thyroid Neoplasms/drug therapy , Thyrotropin Alfa/therapeutic use , Health Evaluation , Technology Assessment, BiomedicalABSTRACT
INTRODUCTION: Le présent document a pour objectif de donner une première réponse à différentes questions concernant l'élargissement des indications cliniques de la tomographie par émission de positrons (TEP) et de la TEP-TDM1 en oncologie et pour d'autres types de maladies par rapport à la pratique actuelle au Québec. MÉTHODOLOGIE: Une revue de la littérature ciblée a permis de réunir 28 rapports d'évaluation des technologies et revues systématiques publiées entre 2004 et 2010 sur le sujet et d'extraire les informations portant précisément sur les indications de la TEP. Ces indications ont été classées en deux grandes catégories, soit les indications initiales (caractérisation diagnostique et bilan d'extension de la tumeur) et les indications de suivi (évaluation de la réponse thérapeutique, suivi de la maladie et évaluation des récidives). RÉSULTATS: Un premier tri a permis de relever 12 cancers pour lesquels les indications initiales et de suivi reconnues recensées dans la littérature sont également reconnues au Québec, et pour lesquels un faible potentiel d'élargissement des indications tiendrait à des nuances ou à des spécificités qui ne peuvent être précisées dans le cadre du présent document. Un élargissement potentiel des indications reconnues au Québec a été identifié pour six cancers dont deux rallient un consensus international, soit le gliome pour les indications initiales, et les tumeurs stromales gastro-intestinales pour les indications initiales et de suivi. Les autres indications sont soit controversées par manque de données scientifiques interprétables (cancer du rein pour les indications initiales et cancer du pancréas pour les indications de suivi), soit en émergence par la quantité d'études récentes sur le sujet (cancer de la thyroïde pour les indications initiales) ou encore confondues dans une autre catégorie (cancer du cerveau sans précision confondu avec gliome). Par ailleurs, pour les indications non oncologiques, l'ostéomyélite chronique et les infections associées aux prothèses pourraient constituer de nouvelles indications émergentes. La question concernant l'utilité de la TEP pour la planification des traitements de radiothérapie n'a pu être résolue faute de données scientifiques suffisantes. Il s'agit d'un domaine en émergence, surtout expérimental, sur lequel il n'existe présentement aucune revue systématique. Les travaux de recherche actuels portent surtout sur des enjeux techniques particuliers à chaque cancer. L'équipe de l'Unité d'évaluation des technologies et des modes d'intervention en santé (UETMIS) du Centre hospitalier universitaire de Québec (CHUQ) procède à l'analyse de la littérature sur cette indication afin d'apporter un éclairage sur cette nouvelle application technologique et son développement éventuel au Québec. DISCUSSION ET CONCLUSION: En conclusion, l'éventail des indications nouvelles ou élargies de la TEP en regard de celles déjà reconnues au Québec paraît restreint. Par ailleurs, la TEP est une technologie qui évolue rapidement et son association à d'autres techniques, notamment l'imagerie par résonance magnétique, ouvre de nouvelles perspectives de développement. Après entente avec le ministère de la Santé et des Services sociaux, il a été convenu de procéder à une consultation des principales associations professionnelles concernées par la TEP afin de vérifier si les résultats de cette mise à jour des indications reflètent bien l'état actuel des connaissances et leur application dans la pratique québécoise. Le compte rendu des rencontres est présenté en annexe et les principaux constats sont résumés dans la section 5.
INTRODUCTION: The purpose of this report is to provide an initial response to various questions concerning the expansion of the clinical indications for positron-emission tomography (PET) and PET-CT1 in oncology and for other types of diseases with regard to the current practice in Québec. METHODOLOGY: A targeted literature review identified 28 health technology assessments and systematic reviews on this topic published between 2004 and 2010, from which information concerning PET clinical indications was extracted. These indications were placed in two categories: the initial indications (diagnostic characterization and tumour initial staging) and follow-up indications (evaluation of treatment response, disease progression, and evaluation of recurrences). RESULTS: As for the utility of PET in planning radiotherapy treatments, this question could not be resolved because of a lack of evidence. This is an emerging and mainly experimental field, and there is presently no systematic review of the available data. The current research mainly concerns technical issues specific to each cancer. The Unité d'évaluation des technologies et des modes d'intervention en santé (UETMIS) at the Centre hospitalier universitaire de Québec (CHUQ) is analyzing now the literature on this new technological application and its potential use in Québec. DISCUSSION AND CONCLUSION: In conclusion, the range of new or expanded indications for PET in relation to those currently accepted in Québec remains fairly limited. However, PET is a rapidly evolving technology, and its combined use with other technologies such as magnetic resonance imaging, is opening development prospects for new clinical applications. Following an agreement with the Ministère de la Santé et des Services sociaux, it was agreed that the most concerned professional associations with PET would be consulted to check if the results of this update on the indications accurately reflect the current state of knowledge and their application in Québec clinical practice. The minutes of the meetings are presented in Appendix E, and the main points are summarized in Section 5.